క్లైమ్స్

క్లైమ్ పధ్ధతి

సంకేతిక పరంగా ట్రస్ట్ పోర్టల్ ద్వారా మాత్రమే అన్ని క్లైమ్ లు కోరటం జరిగింది నెట్వర్క్ ఆసుపత్రులకు చెల్లిఇంపులని సాంకేతికంగా అనుమతించబడతయీ.

లైమ్ గురించి, క్లైమ్ పత్రాల సేకరణ , పరిశిలన అంత ట్రస్ట్ పోర్టల్ ద్వారా మాత్రమే జరగాలి.

ట్రస్ట్ మరింత సూచన కోసం ట్రస్ట్ పోర్టల్ ద్వారా సృష్టించబడిన క్లైమ్ కంట్రోల్ సంఖ్య పాటించవచ్చు.

వైద్య ఖర్చుల పెరుగుదల అవసరలని బట్టి జాబితాలోని చికిత్సలు మార్పులు చేయటం , దాన్ని ట్రస్ట్ కు అతి తక్కువ సమయంలో తెలియచేయటం తో పాటు ప్రీ-ఆదరయీజేషన్ ను మంజూరు చేయటం, క్లైమ్ లోని సొమ్మును ప్రీ-ఆదరయీజేషన్ సొమ్ముకు కుదించటం. జాబితాలోని చికిత్సల నిర్వహణకు సంబందించిన అనే మూడు నిబందనలని అనుసరించి క్లైమ్ ను అనుమతించటం జరుగుతుంది.శస్త్ర చికిత్స జరుగుతునపటి ఫోటోగని , శస్త్ర చికిత్స కై పెట్టిన ఫోటోగని , కేసు షీట్ కానీ , ఒక క్లైమ్ పరిష్కారానికి సాక్షంగా క్లైమ్ పరిష్కార విషయం లో ట్రస్ట్ నిర్ణయం తుది నిర్ణయం అవుతుంది.

ట్రస్ట్ పోర్టల్ క్లైమ్ ను పెట్టిన వెంటనే , దిగువ పేర్కొన పరిశిలన వెంటనే చేపట్టబడుతుంది

  1. రోగి గుర్తింపు పరిశిలన
  2. క్లైమ్ చేసిన సొమ్ము ప్రీ-ఆదరయీజేషన్ సొమ్ము తో తగింపు జరిగిందా అనే పరిశిలన
  3. ప్రీ-ఆదరయీజేషన్ ప్రకారం కేసు నిర్వహణ పరిశిలన
  4. వైద్యం అందించినట్లు సాక్ష్యం పరిశిలన
  1. జాబితాలోని చికిత్సలలో ఒక చికిత్సను నిర్వహించిన అనంతరం నెట్వర్క్ ఆసుపత్రి క్లైమ్ చెల్లింపుని కోరుతుంది. రోగి గుర్తింపు జాబితాలలోని ప్రీ-ఆదరయీజేషన్ చికిత్స విధానం , పెంపుదల కోరిన సొమ్ముతో సహా ప్రీ-ఆదరయీజేషన్ సొమ్ము , శస్త్ర చికిత్స జరుగుతునపటి ఫోటోగని , శస్త్ర చికిత్స కై పెట్టిన ఫోటోగని , కేసు షీట్ కానీ వంటి సాక్షాలు క్లైమ్ లో భాగంగ ఉంటాయి.
  2. క్లైమ్ అందించిన వెంటనే గుర్తింపు , చికిత్స విధానం జాబితా లో వున్నది లేనిది , క్లైమ్ లోని సొమ్ము మరియు సాక్ష్యం లను పరిశీలిస్తుంది .
  3. ఒక ఫొటోగ్రాఫ్ లేదా కేసు షీట్ వంటి వైద్య నివేదికలను బట్టి నిర్దారించిన తరువాత నెట్వర్క్ ఆసుపత్రికి 7 రోజుల లోపు క్లైమ్ ను చెల్లించటం జరుగుతుంది .
  4. క్లైమ్ పరిశిలన మొదటి రౌండులో జాబితా లోని చికిత్స నిర్వహిచినట్లు నిర్దారణకు రాలేకపోతే , అవసరమైన సమాచారం తో పంపమని అ క్లైమ్ ని తిప్పి పంపేందుకు ట్రస్ట్ ని అనుమతించాలి. అటు వంటి వివరాలు స్పష్టం చేయమని కొత్తగా మరిన్ని వ్యాధి నిర్దారణ పరిక్షలు చేయమని ట్రస్ట్ కోరినట్లుగా భావించరాదు.
  5. క్లైమ్ తుది పరిష్కారానికి ముందు ఏదైనా వివరణలు కోరుతూ క్లైమ్ ను ఒకసారి నెట్వర్క్ ఆసుపత్రికి త్రిప్పి పంపేందుకు ట్రస్ట్ ను అనుమతించాలి. ప్రశ్నలు వైద్యపరమైనవి ఐన , కాకపోఇన , అన్ని వాఖ్యాలను కలిపిన నివేదికను రూపొందించి , దాన్ని నెట్వర్క్ ఆసుపత్రి కి పంపాలి. .
  6. నెట్వర్క్ ఆసుపత్రి వివరణ కోసం క్లైమ్ ను తిప్పి పంపిన సందర్భం లో క్లైమ్ పరిష్కారానికి 7 ల అదనపు సమయాన్ని అనుమతించాలి
  7. ప్రీ-ఆదరయీజేషన్ క్లైమ్ పరిష్కారానికి ట్రస్ట్ ఎప్పటికప్పుడు మార్గదర్సకాలు విడుదల చేస్తుంది.వీటిని తప్పనిసరిగా పాటించాలి.

క్లైమ్ తగ్గింపు మరియు నిరాకరణ

  1. తగ్గింపు: ప్యాకేజీ ధరలు లేదా ప్రీ-ఆదరయీజేషన్ సోమ్ములలో ఏది తక్కువ ఐతే , దానికి అనుగుణంగా క్లైమ్ పరిష్కరించబడుతుంది. ట్రస్ట్ ఏర్పరిచిన పధకం సంకేతిక కమిటి ఆమోదం లేకుండా అంగీకారం కానిదేది క్లైమ్ చేయటానికి వీలులేదు.
  2. నిరాకరణ:పధకం సంకేతిక కమిటి కి వివరించి , పాలసీ కింద అంగీకరించే అవకాసం లేదన్న కారణం గ ట్రస్ట్ ఒక క్లైమ్ ను నిరాకరించవచు .
  3. క్లైమ్ నిరాకరించిన లేదా పరిష్కరించిన తేది నుండి ౩ నెలల లోపు నిభందన 12 .4 లో వివరించినట్లు నిరాకరణ పైన నిభందన 12 .5 క్రింద తగ్గింపు పైన అప్పిలేట్ కమిటి కి నివేదించుకొనే అవకాశం వుంది.

అప్పీలు

  1. ముఖ్య కార్య నిర్వహణ అధికారి అధ్యక్షతన ముఖ్య మెడికల్ ఆడిటర్ , నెట్వర్క్ ఆసుపత్రులకు చెందని , ట్రస్ట్ చే ఎంపిక చేయబడ్డ ప్రత్యెక డాక్టర్ , నెట్వర్క్ హాస్పిటల్ డాక్టర్ సభ్యులు గా వున్నా అప్పిలేట్ కమిటి కి నివేదించుకొనే హక్కు నెట్వర్క్ హాస్పిటల్స్ కు వుంది.ఈ కమిటి కోసం ౩ సభ్యులు , హజారై వోటు చేసిన వారిలో మెజారిటీ అభిప్రాయం నిర్ణయం గా చెలామణి అవుతుంది. అప్పిలేట్ కమిటి నిర్ణయం తుది నిర్ణయం గ భావించి , ట్రస్ట్ కు , నెట్వర్క్ ఆసుపత్రులు దానికి బాధ్యులు కావాల్సి వుంటుంది.
  2. నిబంధన 12. 4 ప్రకారం ప్రతి నిరాకరణ పై నివేదించు కొనే హక్కు ట్రస్ట్ కల్పించింది.
  3. ఒక పరిష్కరించిన క్లైమ్ ను పున : సమీక్షించే హక్కు అప్పిలేట్ కమిటికి వుంటుంది. పున : సమీక్షించిన క్లైమ్ కి సంభందించిన నిర్ధారించి చెలించిన సొమ్మును చెల్లించి ౩ నెలల లోపుగా పరిష్కరించాల్సింది గ ట్రస్ట్ ను అప్పిలేట్ కమిటి కోరుతుంది. ఇటువంటి పున : సమీక్ష కోసం అప్పిలేట్ కమిటికి ట్రస్ట్ రికార్డులన్నిటిని అందుబాటులో ఉంచుతుంది. ఆస్పత్రుల నుంచి అందిన బిల్లుల ప్యాకేజీలో పేర్కొన్న ధరలు , ప్రీ-ఆదరయీజేషన్ ఆధారం గ ద్రువికరించి వాటినే తుది నిర్ణయం గ తీసుకోని క్లైమ్ ను ట్రస్ట్ పరిష్కరిస్తుంది. ఇటువంటి చెల్లింపులను పున : సమీక్షించే అధికారం అప్పిలేట్ కమిటికి తప్ప మరెవ్వరికి లేదు

క్లైమ్ ఫ్లోట్ మరియు బ్యాంకు ఖాతా

ఒక చెల్లుబాటు అయ్యే క్లైమ్ నెట్వర్క్ ఆసుపత్రికి చెల్లింపులు చేసేందుకు ట్రస్ట్ కు ప్రత్యెక బ్యాంకు ఎకౌంటు వుంది. చెల్లింపులు అన్ని ట్రస్ట్ పోర్టల్ ద్వార ఎలక్ట్రానిక్ గ జరుగుతాయి.పూర్తి స్తాయీ నివేదికలు ఆన్ లైన్ లో అందుబాటులో ఉంటాయి.